Estándares en cirugía HBP

En la cirugía del hígado, páncreas y vías biliares hay procedimientos quirúrgicos como la hepatectomia, duodenopancreatectomia, que se asocian a gran morbilidad y mortalidad. Es importante establecer equipamientos, experiencia y unos estándares mínimos aceptables187.

La optimización de la técnica radiológica TC y RM con adquisición polifásica, inyección de dosis adecuadas de contraste, son elementos básicos para obtener exploraciones de calidad que permitan un diagnostico exacto.

La ecografía intraoperatória se ha convertido en una pieza imprescindible en la cirugía del hígado. La utilización del bisturí ultrasónico en la transección hepática ha demostrado que disminuye significativamente la hemorragia. Para la hemostasia parenquimatosa es muy útil el coagulador de Argón. Cuando los pacientes con tumores del hígado no son candidatos a exéresis quirúrgica, la destrucción con Radiofrecuencia o Crioterapia es una alternativa de la que es importante disponer.

La mortalidad de la hepatectomia mayor ha de ser inferior al 5% y la morbilidad inferior al 30%. En el hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico la supervivencia a 5 años ha de ser superior al 50%, en las metástasis hepáticas superior al 30% y en el colangiocarcinoma hiliar superior al 20%187.

En cirugía pancreática se acepta en general una mortalidad inferior al 10%.  La morbilidad ha de ser inferior al 50%. La supervivencia a 5 años es mejor para el ampuloma e inferior para el carcinoma de páncreas pero la media ha de ser superior al 30%187.

Un Cirujano de referencia en CIRUGÍA HBP tendría de realizar, como mínimo, 50 hepatectomias anuales y 24 duodenopancreatectomias anuales.

 

 

Cirugía hepática

Hasta hace poco, los cirujanos creíamos que el hígado era una inmensa esponja plena de sangre y que se ponía a sangrar en el momento en que la tocábamos. Hoy en día sabemos que el hígado es puede dividir en dos mitades, la derecha y la izquierda, y que se puede extirpar una mitad dejando la otra. Estudios anatómicos muy cuidadosos han demostrado que el hígado se puede dividir en 8 segmentos o unidades. Cada segmento tiene un pedículo vascular que consta de arteria, vena porta y vía biliar. De tal manera que se puede extirpar un segmento, dos o hasta 6 segmentos.

Para hacer una exéresis parcial hepática (hepatectomia) es imprescindible disponer de unos medios adecuados: Bisturí de ultrasonidos, diversos métodos de coagulación y ecografía intraoperatória. La ecografía intraoperatória consiste en aplicar el transductor directamente sobre el hígado y sirve para localizar los tumores, ver sus relaciones con las venas y decidir el plano de sección más adecuado.

Las complicaciones son muy frecuentes: hemorragia, fístulas biliares, abscesos e infecciones (155, 191).  Los factores relacionados con la presentación de complicaciones son los tipos de hepatectomia (mayor o menor). La presencia de hepatopatia acompañante (cirrosis, ictericia y esteatosis). La realización de otro procedimiento quirúrgico como linfadenectomia, derivación biliar y cirugía del tumor primario del cáncer de colon. Un factor difícil de evaluar pero que parece importante, es la experiencia del cirujano y el número de hepatectomias que hace al año. 

  1. Las fases de la hepatectomia son: Laparotomía y exploración (que incluye ecografía intraoperatória).

  2. División de las estructures del pedículo (arteria, vena Porta y vía biliar) (191). Para seccionar las estructures del pedículo es importante evitar la lesión de la vía biliar.

  3. Sección del parénquima hepático. Es muy importante el utillaje quirúrgico. De cara a disminuir la hemorragia se utiliza el pinzamiento del pedículo produciendo isquemia (221). Hay diferentes tipos de pinzamiento (selectivo o pedicular), (continuo o  intermitente).

  4. Hemostasia y cierre del abdomen.

 

Bibliografía.

 

187.- J. FIGUERAS, C. VALLS, J.FABREGAT, T. SERRANO, E. JAURRIETA. Equipamiento, experiencia mínima y estándares en la cirugía hepatobiliopancreática (HPB); Cirugia. Española. 2002; 71(4): 201-206

 

155 J.FIGUERAS, J.BUSQUETS, E.RAMOS, J.TORRAS, L.IBAÑEZ, L.LLADÓ, A.RAFECAS, J.FABREGAT, T.SERRANO, A.DALMAU, C.VALLS Y E.JAURRIETA. Estudio clinico de 437 hepatectomias consecutivas. Med Clin (Barc) 2001: 41-44.

 

191 J. FIGUERAS, S. LÓPEZ-BEN, L. LLADO, A. RAFECAS, J. TORRAS, E. RAMOS, J. FABREGAT, E. JAURRIETA. Hilar dissection versus “Glissonean” approach and stapling of the pedículo for mayor hepatectomies: A prospective, randomized trial. Ann. Surg; 2003. 238 (1): 111-119

 

221 J. FIGUERAS, L. LLADO, D.RUIZ, E. RAMOS, J.BUSQUETS, A. RAFECAS, J. TORRAS, J. FABREGAT. Complete versus selective portal trias clamping for minor liver resections. A prospective randomized trial. Ann Surg. 2005;241:582-590.

Bibliografía

 

137 POVES I, FABREGAT J, BIONDO S, JORBA R, BOROBIA FG, LLADO L, FIGUERAS J, JAURRIETA E. Resultados en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. Rev Esp Enf Digest 2000;92:586-590.