TUMORES HEPÁTICOS SECUNDARIOS O METASTÁTICOS

Estos son los tumores malignos más habituales del hígado. Les metástasis hepáticas que tienen su origen en un carcinoma de colon o recto (CCR), son las más frecuentes y tratables. També podemos encontrar tumores metastáticos procedentes de otras partes del organismo.

LA CIRUGÍA, es el único tratamiento que puede curar estos pacientes. La intervención consiste en la extirpación radical de todas les metástasis y que en muchas ocasiones obliga a hacer grandes resecciones hepáticas o combinar diversas técnicas como cirugía y radiofrecuencia.

 

METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER DE COLON y RECTO:

Se calcula que el 50% de los pacientes con cáncer de colon o recto presentarán, en el curso de la su evolución, metástasis hepáticas (MH). con la resección quirúrgica de las MH de CCR, en pacientes seleccionados, se obtienen supervivencias a los 5 años del 25% al 40%,  mientras que sin tratamiento la supervivencia es más corta, de solo del 2% (149, 214, 222, 224, 190, 154,).

 

Antes de hacer cirugía de las MH de CCR es imprescindible:

1) Estar seguros que el tumor primario está controlado.

2) Hacer un diagnóstico de extensión intrahepática.

3) Excluir la enfermedad extrahepática.

 

Estadificación del paciente diagnosticado de MH

Para estar seguros de que el tumor primario está controlado, hay que hacer una colonoscopia (en ausencia de una previa de menos de 6 meses). TC helicoidal abdominal y pélvico (145, 152). También es conveniente hacer un seguimiento periódico del CEA y CA 19.9.

  • Para hacer el diagnóstico de extensión hepática (número de nódulos, diámetro, relación con las estructures vasculares) la exploración más sensible, específica y coste efectiva es la TC helicoidal bifásica (portal y equilibrio) (234). La Resonancia Magnética (RM) es muy útil en pacientes con esteatosis hepática y alergia al contraste yodado.

  • Para excluir la enfermedad extrahepática es necesario hacer una TC torácica y en casos seleccionados una Gammagrafia con emisión de Positrones (PET).

 

Factores pronóstico de las MH (11,13)

  • Factores de buen pronóstico: Ausencia de enfermedad extrahepática, menos de 4 MH, situadas en un solo lóbulo, lejos de las estructures vasculares (vena Porta y vena Cava) y diámetro menor de 10 cm.

·      Indicaciones de peor pronóstico: 4 ó más MH, enfermedad bilobular, MH sincrónicas con el diagnostico del tumor primario. Presencia de enfermedad extrahepática resecable, diámetro tumoral superior a 10 cm. y proximidad a estructures vasculares que impidan una resección con un margen de parénquima sano superior a 1 cm.

 

Indicaciones quirúrgicas de las MH del CCR

Hasta hace muy poco, la resección de las MH de CCR estaba contraindicada en pacientes con 4 o más MH, situadas en los dos lóbulos, de gran diámetro o con recidiva extrahepática. Algunos estudios con muchos pacientes, de grupos muy especializados, han cuestionado este dogma, pues los resultados en estas indicaciones ampliadas son bastante buenos. La supervivencia a 5 años en resección hepática, en indicaciones ampliadas, es similar a la del resto de pacientes (240).

 

 

Actuación ante un paciente con MH sincrónicas de CCR

  • Si son conocidas en el momento del diagnóstico del CCR, se ha de hacer una estadificación completa.

  • Si son resecables, el cirujano dispone de infraestructura, de la experiencia necesaria y el estado general del paciente lo permite, se puede hacer cirugía simultanea del tumor de CCR y de las MH.

  • Una opción igualmente valida es hacer cirugía del tumor de CCR, hacer una exploración con biopsia de las MH durante la operación y cirugía diferida de las MH unas semanas más tarde por un cirujano con experiencia.

  • Si las MH son un hallazgo operatorio y en aquel momento parecen resecables la actuación será la misma: cirugía oncológica del cáncer de CCR y exploración hepática intraoperatoria con biopsia. Está contraindicado hacer cirugía de las MH sin una estadificación preoperatoria correcta y los medios o la experiencia mínima.

 

Actuación ante un paciente con MH metacrónicas de CCR:

       Son aquellas descubiertas durante el seguimiento, después del tratamiento del tumor primario.

  • La actuación será la estadificación, y si son resecables hepatectomia por un cirujano que tenga los medios y la experiencia necesaria.

  • Si después de la estadificación son irresecables, porqué presenten enfermedad extrahepática demasiado extensa, el paciente pasará a Quimioterapia (QT) paliativa.

  • Si no hay metástasis extrahepáticas, la QT preoperatoria (neoadyuvante) puede rescatar para la cirugía, entre un 14 a un 50% de pacientes previamente considerados irresecables.

 

Radiofrecuencia (232)

 

La destrucción de tumores hepáticos por aplicación intratumoral, de frío o calor, es una técnica que puede aumentar las posibilidades de tratamiento de las MH. No obstante la resección quirúrgica, si es posible, siempre obtendrá mejores resultados y las posibilidades de recidiva serán más pequeñas. Entre los métodos físicos de destrucción (o ablación tumoral) los más utilizados son la Radiofrecuencia y la Crioterapia.

Las indicaciones de la Radiofrecuencia son:

  • MH menores de 5 cm. de diámetro y máximo en número 5 en todo el hígado.

  • Cuando se utiliza como una técnica complementaria, asociada a la resección quirúrgica, en pacientes con MH en los dos lóbulos del hígado.

  • Para tratar las recidivas después de la resección quirúrgica de las MH.

 

 

CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS DE OTROS TUMORES

 

Actualmente, la resección de las metástasis (MH) del carcinoma colorectal (CCR) es el único tratamiento con intención curativa, con supervivencias a 5 años entre el 25 y el 40%. Los avances en las técnicas de imagen, una mejoría en la técnica quirúrgica han hecho de la resección hepática una técnica segura con una mortalidad entre el 0 y el 5%.

Los pacientes con MH de tumores neuroendocrinos se han beneficiado también de la cirugía de resección con una mejoría en la supervivencia. La hepatectomia es particularmente útil para aumentar la supervivencia de pacientes con MH de tumores carcinoides intestinales o pulmonares.

El papel de la resección hepática en pacientes con MH de otros tumores es poco conocida. La mayoría de series publicadas de pacientes son cortas, los tipos de tumor primario son diferentes y por tanto con una historia natural y sensibilidad al tratamiento adyuvante diferentes

La cirugía hepática de las MH está indicada con intención de resección de masa tumoral residual, para al diagnostico histológico post quimioterapia de cara a la estrategia terapéutica posterior y excepcionalmente como a rescate después del fracaso de la quimioterapia (200).

La supervivencia en algunas series de pacientes intervenidos de MH no CCR, es del 38 al 45%, parecida a la de los pacientes con MH de CCR. Se ha de insistir, no obstante, que es trata de pacientes muy seleccionados.

Desde el punto de vista de los factores predictivos de la evolución, el tipo de tumor primario y el intervalo libre de recidiva más grande de 24 o 36 meses son más favorables. Probablemente la historia natural y sensibilidad al tratamiento adyuvante de cada tipo de tumor, sea el factor principal.

El grupo de pacientes con tumores  genitourinarios, tienen un mejor pronóstico que los de tumores de partes blandas, mientras que el grupo con adenocarcinomas del tubo digestivo, no colorectales, son los de peor pronostico. En los pacientes con MH de sarcoma como los leiomiosarcomas y los “gastrointestinal stromal tumores” (GIST), la resección de MH está considerada como la única opción terapéutica con intención curativa con una supervivencia del 30% a 5 años. El intervalo libre de enfermedad, superior a dos años, es un factor predictivo favorable para estos tipos de tumor. El tratamiento adyuvante con Imatinib (anticuerpo monoclonal) puede mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico de los GIST y convertir en resecables tumores que antes no lo eran. Otros tumores en que la resección de las MH está aceptada son los carcinomas de mama. Antes de hacer una hepatectomia es importante descartar la enfermedad extrahepática con un PET y después es conveniente continuar con tratamiento hormonal o quimioterapia.

 

Bibliografía

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200 J. TORRAS, E. RAMOS, J. FIGUERAS. Surgical tratment of hepatic metastases from non-colorectal non-neuroendocrine tumours. Rev. Oncol. 2004; 6 (2): 86-89